Afecciones o trastornos: indicar Sí o No por cada fila
| Afección |
Sí |
No |
| Afecciones al sistema nervioso (vértigos, desmayos, convulsiones, parálisis, epilepsia, pérdida del conocimiento, problemas nerviosos, enfermedades mentales, dolores de cabeza severos, encefalitis, etc.). |
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| Afecciones de los órganos respiratorios (asma, enfisema, fiebre alta, silicosis, tos crónica, pleuresía, pulmonía, esputo con sangre, tuberculosis, cansancio al caminar, etc.). |
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| Afecciones del corazón o del aparato circulatorio (fiebre reumática, presión alta, angina, molestias o dolores en el pecho, soplos al corazón, palpitaciones, hinchazón de las piernas, etc.). |
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| Afecciones al aparato digestivo (úlcera gástrica o duodenal, estreñimiento, diarreas, cólicos, sangrado anal o rectal u otra enfermedad en el estómago, recto, apéndice, hígado, vesícula, páncreas). |
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| Afecciones urinarias o de órganos genitales (cálculos en el riñón, enfermedad en la vejiga, próstata o vías urinarias, etc.). |
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| Enfermedades de los huesos o articulaciones (artritis, reumatismo, lumbalgia, ciática, lesiones traumáticas, afecciones a la columna, huesos, músculos o extremidades). |
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| Enfermedades de la sangre (anemia, hemofilia, trastornos de coagulación, manchas rojas en la piel, hemorragias persistentes, leucemia, etc.). |
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| Perturbaciones funcionales de las glándulas (bocio, colesterol alto, diabetes, etc.). |
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| Várices, flebitis, úlceras varicosas o hernias de cualquier tipo. |
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| Enfermedades de la piel o de los sentidos (ojos, oídos, nariz, garganta, disminución de la visión o audición, etc.). |
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| Enfermedades infecciosas (escarlatina, difteria, amigdalitis recurrente, etc.). |
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| Cualquier enfermedad o tumor en el pecho, útero, ovarios, menstruación irregular. |
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